Tomēr šī stresa reakcija var nebūt pietiekama, lai uzlabotu pacientu ar relatīvu virsnieru mazspēju attīstību. Vermes et al. Viņi ziņoja tikai par īslaicīgu kortikotropīnu līmeņa paaugstināšanos kritiskās slimības laikā, bet kortizola līmenis joprojām bija paaugstināts. Šī paradoksālā atšķirība starp kortizola un kortikotropīna līmeni ir novērota arī citos stresa apstākļos.
Papildus alternatīvajiem kortizola ražošanas aktivatoriem, piemēram, proinflammatīvajiem citokīniem, vēl viens izskaidrojums kortizola palielinājumam ar kortikotropīnu nomākumu varētu būt zemāka kortizola noārdīšanās.
Galvenie kortizola klīrensa ceļi ir aknas (caur A-gredzena reduktāzēm ) un nieres (caur 2. tipa 11-hidroksiteroīdu dehidrogenāzi , kas pārvērš kortizolu par kortizonu). Šo kortizola noārdīšanos kompensē tā reģenerācija no kortizona caur 1. tipa 11-hidroksteroīdu dehidrogenāzes (11? -HSD1) aknās un taukaudos. Šo fermentu regulēšana ir sarežģīta.
No otras puses, kritiski slimiem pacientiem ar augstu cirkulējošo žultsskābju līmeni varētu būt spēcīgs nomācošs spēks attiecībā uz kortizolu metabolizējošo enzīmu ekspresiju un aktivitāti.
Autori postulē, ka kritiskās slimības laikā kortizola metabolisms ir samazināts, veicinot ilgstošu hiperkortizolemiju, kas veicina negatīvas atsauksmes no kortikotropīna.
Metodes
Lai novērtētu svarīgākos fermentus, kas metabolizē kortizolu, 158 pacientiem intensīvās terapijas nodaļā (ICU) tika pārbaudīti 5 to metabolisma aspekti, kas tika salīdzināti ar 64 kontrolēm:
a) kortikotropīna un kortizola līmenis dienā;
b) kortizola klīrenss plazmā, metabolisms un ražošana ar deitēriju iezīmētu steroīdu hormonu infūzijas laikā kā marķierus;
c) plazmas klīrenss 100 mg hidrokortizona;
d) kortizola metabolītu līmenis urīnā un
e) kurjeru RNS (mRNS) un olbaltumvielu līmeni aknās un taukaudos.
Rezultāti
Tika atklāts, ka cirkulējošā kortizola līmenis pacientiem, kuri tika uzņemti ICU, bija augstāks nekā kontrolgrupā, bet kortikotropīnu līmenis bija zemāks. Pacientiem kortizola ražošana bija par 83% augstāka, klīrensa samazinājumam> 50%, izmantojot marķierus infūzijas laikā, kā arī pēc 100 mg hidrokortizona ievadīšanas.
Visi šie faktori raksturoja kortizola līmeņa paaugstināšanos plazmā par koeficientu 3, 5, salīdzinot ar kontroli. Kortizola klīrensa izmaiņas bija saistītas arī ar zemāku kortizola reakciju uz kortikotropīna stimulāciju. Kortizola metabolisma samazināšanās bija saistīta ar samazinātu kortizola inaktivāciju aknās un nierēs, par ko liecina urīna kortizola daudzums, kinētiskie marķieri un aknu biopsijas paraugu novērtēšana.
Komentāri
Šajā pētījumā paaugstināts kortizola līmenis kritiski slimiem pacientiem tikai daļēji izskaidrojams ar kortizola ražošanas palielināšanos par 83%, salīdzinot ar kontroli. Tā kā kortikotropīnu līmenis pacientu grupā bija paradoksāli zems, ir aizdomas par mehānismu esamību, kas ir atkarīgi no hipotalāma-hipofīzes-virsnieru ass. Autori pārliecinājās, ka kortizola klīrensa izmaiņas veicina hiperkortizolemiju - efektu, kas jau tika novērots pētījumos, kas veikti pagājušā gadsimta 50. gados, pirms UTI ieviešanas.
Kortizola klīrensa samazināšanos var izskaidrot ar nomāktu A-gredzena reduktāžu un 11p-HSD2 līmeni. Citos apstākļos, kad kortizola metabolisms ir samazināts, piemēram, iedzimtā 11? -HSD2 deficītā, negatīvas atsauksmes no hipotalāma-hipofīzes un virsnieru ass rada kompensējošu regulējumu zem kortizola sekrēcijas ar zemāku līmeni kortikotropīnu un virsnieru garozas atrofija. Paaugstināts kortizola līmenis un produkcija pacientiem, kas ārstēti ar UTI, atspoguļo pastāvīgus kortizola sekrēcijas stimulus.
Zema kortikotropīnu līmeņa klātbūtnē izskaidrojums varētu būt paaugstināta jutība pret kortikotropīniem. Tomēr autori uzskata, ka tas šķiet neiespējami kritiskas slimības laikā, ņemot vērā, ka kortizola reakcija uz kortikotropīnu stimulēšanu nav palielinājusies. Visticamāk, viņi saka, ka ir iesaistītas citas vielas, piemēram, neiropeptīdi, kateholamīni vai citokīni, jo īpaši tāpēc, ka citokīnu līmenis bija ļoti augsts un pozitīvi korelēja ar kortizola ražošanu.
Citokīnu lomu apstiprina arī secinājums, ka tikai pacientiem ar izteiktu iekaisumu kortizola ražošanas līmenis bija augstāks nekā kontrolgrupā, savukārt kortizola klīrenss tika nomākts neatkarīgi no iekaisuma stāvokļa. Autori norāda, ka pacientiem ar samazinātu kortizola klīrensu joprojām ir jāizmeklē, vai virsnieru garozas atrofija ir saistīta ar ilgstošu kortikotropīna receptoru aktivizācijas samazināšanos virsnieru garozas šūnās.
Tomēr viņi atzīmē, ka šis mehānisms izskaidro augsto virsnieru asinsvadu nestabilitātes biežumu ķirurģiskiem pacientiem ar ilgstošu kritisku slimību ", ko apstiprina mūsu novērojums, ka pacientiem, kuri vismaz reaģē uz kortikotropīnu stimulāciju, bija zemāks kortizola klīrenss, neskatoties uz līdzīgu kortizola līmeni, salīdzinot ar citiem pacientiem. "
Lai gan katrs atsevišķs pētījums to norāda, secinājumu apstiprināšana, izmantojot vairākas pieejas, palīdz izdarīt secinājumus. Kortizola izdalīšana urīnā bija paaugstināta kritiski slimiem pacientiem, bet kortizola metabolītu līmenis bija normāls vai zems, neskatoties uz palielinātu kortizola veidošanos; Šis modelis ir diezgan atšķirīgs no Kušinga sindroma modeļa.
Kritiski slimiem pacientiem urīna kortizola metabolītu daudzums norāda uz zemāku A-veida gredzena reduktāžu aktivitāti un pilnīgu nomākuma pāreju no kortizola uz kortizonu. Šo interpretāciju apstiprināja zems mRNS un olbaltumvielu līmenis un zema A-gredzena reduktāžu aktivitāte aknu biopsijas paraugos.
Autori pauž nožēlu, ka viņiem nebija nieru paraugu, lai kvantitatīvi noteiktu 11p-HSD2 līmeni, bet kritiski slimiem pacientiem pētījums ar stabiliem izotopiem parādīja kortizona ražošanas pārmaiņas, norādot, ka 11p-HSD2 aktivitāte bija nomākts
No otras puses, 11p-HSD1 proteīna un fermenta aktivitāte biopsijas paraugos un kortizola D3 veidošanās in vivo netika mainīta, tāpēc nav iespējams, ka mainītā kortizola reģenerācija no Kortizonam ir zināma loma pacientiem. "Lai gan teorētiski tādu hipoperfūzija orgānos, kas metabolizē kortizolu, varētu samazināt kortizola noārdīšanos, " saka autori, "šis faktors neizskaidro mūsu atradumus.
Turpretim ir zināms, ka žultsskābes ir konkurējoši kortizola metabolizējošo enzīmu transkripcijas inhibitori un nomācēji. Šie novērojumi pacientiem un dzīvniekiem ar holestāzi izskaidro glikokortikoīdu metabolisma kavēšanu ar žultsskābēm.
Negatīvā korelācija starp A-gredzena reduktāžu ekspresiju un aktivitāti un cirkulējošo žultsskābes līmeni norāda, ka kritiski slimiem pacientiem augsts žultsskābju līmenis var samazināt kortizola metabolismu - hipotēze, kas vēl jāapstiprina ar citi izmeklējumi. "
Starp sava pētījuma ierobežojumiem pētnieki min:
Pirmkārt, varēja būt ideāli dokumentēt visas izmaiņas vienā pacientu grupā, kas daļēji nebija iespējams ētisku apsvērumu dēļ. Tomēr viņi apstiprina, ka tika salīdzinātas 5 pacientu grupas, un visu pētījumu rezultāti apstiprināja viņu hipotēzi par kortizola sadalīšanās samazināšanos.
Otrkārt, autopsijas laikā tika iegūti biopsijas paraugi, kas varēja izraisīt kļūdas. Tomēr viņi saka, ka samazināts kortizola klīrenss tika novērots arī pacientiem, kuri izdzīvoja.
Šiem atklājumiem ir klīniskas sekas.
"Mūsu dati norāda, ka zema kortizola reakcija uz kortikotropīnu stimulēšanu ne vienmēr atspoguļo virsnieru mazspēju."
Hiperkortizolemijas esamība kritiskās slimības laikā, kas izriet no kortizola sadalīšanās samazināšanas, "maina mūsu zināšanas par stresa reakciju".
Kortizola zemāka inaktivācija var būt svarīga ne tikai tā cirkulācijas līmeņa paaugstināšanai, bet arī kortizola līmeņa un aktivitātes uzlabošanai dzīvībai svarīgos audos, kas izsaka inhibējošos enzīmus. Bet praksē dati norāda, ka hidrokortizona (stresa devas) (200 mg / dienā), ko izmanto, lai aizstātu kortizola veidošanos kritiski slimiem pacientiem ar aizdomām par virsnieru mazspēju, ir pie mīnus 3 reizes lielāks.
Visbeidzot, viņi saka: "mūsu dati norāda, ka zema kortizola reakcija uz kortikotropīna stimulāciju nebūt nenozīmē virsnieru mazspēju, jo kortizola veidošanās kritiski slimiem pacientiem nav zemāka par normālām un kortizola klīrensa nomākums saglabājas nemainīgs. hiperkortizolemija. "Tāpēc mūsu rezultāti var palīdzēt izskaidrot, kāpēc pētījumos tiek pētīta 200 mg hidrokortizona ikdienas ievadīšanas ietekme uz sepsi (pamatojoties uz zemu kortizola reakciju uz kortikotropīnu stimulāciju). ir devis pretrunīgus rezultātus. "
Visbeidzot, autori secina, ka kritiski slimiem pacientiem, kuri tiek uzņemti ICU, patoloģisks kortizola līmenis asinīs ir izskaidrojams ar viņu metabolisma samazināšanos. Šim atradumam ir potenciāla ietekme uz virsnieru mazspējas diagnostiku un ārstēšanu pacientiem, kuri uzņemti SKV.
Avots: www.DiarioSalud.net
