Folikulārā limfoma pieder pie zemas pakāpes ne-Hodžkina limfomu grupas. Parasti tas ilgstoši neparāda simptomus. Kas var liecināt par folikulārās limfomas attīstību? Kā tiek noteikta diagnoze un kā tiek veikta ārstēšana? Kāda ir prognoze?
Satura rādītājs
- Folikulārā limfoma: sastopamība
- Folikulārā limfoma: patoģenēze
- Folikulārā limfoma: simptomi
- Folikulārā limfoma: diagnostika un diagnostika
- Folikulārā limfoma: posms
- Starptautiskais folikulārās limfomas prognostiskais indekss
- Folikulārā limfoma: diferenciācija
- Folikulārā limfoma: ārstēšana un tās blakusparādības
- Folikulārā limfoma: atkārtošanās
- Folikulārā limfoma: prognoze
Folikulārā limfoma (FL) ir labi diferencēta neoplazma, kas pieder ne Hodžkina limfomu grupai, kas citādi tiek dēvēta par ne-Hodžkina limfomas.
Riska faktori folikulārās limfomas attīstībai joprojām nav zināmi.
Tas ir iegūts no B limfocītiem, kas ir limfātiskās sistēmas sastāvdaļa, veidojot limfas proliferācijas centrus.
Daudzas, nekontrolētas neoplastisko šūnu dalīšanās limfmezglos noved pie audzēju veidošanās, kuru identificēšana pacientam bieži ir pirmais slimības simptoms un iemesls doties pie ģimenes ārsta.
Limfātiskie audi ir atrodami visā ķermenī, tāpēc folikulārā limfoma nav tipiska vieta, bet visbiežāk tā attīstās kakla, padušu un cirkšņu limfmezglos.
Folikulārā limfoma ir zemas pakāpes jaunveidojums, ko parasti raksturo lēna augšana un laba prognoze, literatūrā ir ziņots par spontānām slimības remisijām.
Šīs neoplazmas raksturīga iezīme ir tās garā, asimptomātiskā gaita. Šī iemesla dēļ vairumā gadījumu slimība tiek diagnosticēta diagnozes laikā, un kaulu smadzenes iesaistās aptuveni 60% pacientu.
Folikulārā limfoma: sastopamība
Folikulārā limfoma ir vēzis, kas veido apmēram 20% visu limfomu un aptuveni 70% labdabīgu limfomu ar zemu attīstības dinamiku un lēnu progresēšanu (tā sauktās indolentās limfomas).
Runājot par izplatību, tā ir otrā visbiežāk aprakstītā limfoma Eiropā pēc difūzās lielo B šūnu limfomas (DLBCL).
Sievietēm tas tiek diagnosticēts nedaudz biežāk nekā vīriešiem. Gandrīz vienmēr tas notiek pieaugušajiem, visbiežāk tas tiek novērots pusmūža un vecāka gadagājuma cilvēkiem, vidējais vecums ir 55-60 gadi.
Folikulārā limfoma: patoģenēze
Folikulārā limfoma ir izmainītu B limfocītu vēzis, kas atrodas limfmezglu proliferācijas centros.
Lielākajai daļai pacientu par slimības attīstību ir atbildīgas citoģenētiskas izmaiņas, precīzāk sakot, t translokācija (14, 18), kā rezultātā daļa 18. hromosomas ir pārnesta uz 14. hromosomu.
Tā rezultātā tiek ražots pārmērīgs anti-apoptotiskā proteīna BCL2 daudzums, kā rezultātā tiek kavēta ieprogrammēta, fizioloģiska šūnu nāve un to patoloģiska, nekontrolēta augšana.
Jāatzīmē, ka t (14,18) translokācija dažiem cilvēkiem var rasties fizioloģiski, un tā vienkārša noteikšana nav pamats folikulārās limfomas diagnosticēšanai vai specializētas ārstēšanas ieviešanai.
Folikulārā limfoma: simptomi
Limfomas gadījumā bieži sastopamie simptomi ir:
- limfadenopātija
Kakla un padušu limfmezglu palielināšanās ir visizplatītākais limfātiskās sistēmas vēža simptoms; palielināto mezglu diametrs ir lielāks par 2 cm, un pacients tos izjūt kā nesāpīgus zemādas mezgliņus vai mezgliņu saišķus, virs kuriem āda nav apsārtusi vai iekaisusi, nav fistulu.
Limfmezgli slīd pret ādu.
Situācija mainās, palielinoties dziļākiem limfmezgliem, kurus nevar pārbaudīt caur ādas slāņiem.
Tie var izraisīt spiedienu uz citiem orgāniem un izraisīt klepu, elpas trūkumu, sāpes vēderā, muguras un krūšu sāpes un pat apgrūtinātu elpošanu.
Neoplastiskajā procesā var iesaistīties arī citi limfātiskās sistēmas orgāni, piemēram, liesa, mandeles un retāk ārpus limfas orgāni, piemēram, gremošanas trakts vai āda.
- nakts svīšana
- drudzis bez redzama iemesla vismaz 38 nedēļas virs 38 ° C
- netīšs svara zudums par vairāk nekā 10% ne ilgāk kā 6 mēnešos
- nogurums
- apetītes trūkums
- anēmija
- infekcijas, bieži saaukstēšanās un grūti ārstējamas un atkārtotas infekcijas
- asiņošana, ekhimoze, ādas izmaiņas samazināta trombocītu skaita dēļ; bieži ir asiņojošas smaganas un deguna asiņošana, kā arī palielināta nosliece uz zilumiem
- splenomegālija vai liesas palielināšanās
Folikulārā limfoma: diagnostika un diagnostika
Pacienta norādītās pazīmes un simptomus ārsts var mudināt uz aizdomām par folikulāru limfomu.
Lai diagnosticētu slimību, nepieciešams veikt specializētus attēlveidošanas un laboratorijas testus, bet galīgo diagnozi var noteikt tikai, pamatojoties uz limfmezgla histopatoloģisko un imūnhistoķīmisko izmeklēšanu.
Viss limfmezgls tiek savākts izmeklēšanai slimnīcas apstākļos, veicot vietēju vai vispārēju anestēziju, un pēc tam tiek nogādāts laboratorijā, un patoloģiskais speciālists to novērtē mikroskopā.
Jāatceras, ka diagnozi nevajadzētu noteikt, pamatojoties uz limfmezgla BAC attēlu (smalkas adatas aspirācijas biopsija), jo to nevar izmantot audzēja audu struktūras novērtēšanai.
Tas ir atļauts tikai ārkārtas situācijās, kad bojājumi atrodas neparastā vietā un nav iespējams tos pilnībā savākt izmeklēšanai.
Pēc tam jāveic citoģenētiskie testi, imūnfenotipēšanas testi, kā arī fluorescējoša in situ hibridizācija (FISH), lai novērtētu, vai ir tipiska t translokācija (14, 18).
Pamatojoties uz limfmezglu veidojošo šūnu tipu un skaitu, ārsts diagnosticē folikulāro limfomu un klasificē to pēc histopatoloģiskā posma: 1, 2, 3A vai 3B.
Katram pacientam, kam diagnosticēta slimība, jāveic šādas darbības:
- mielogramma un kaulu smadzeņu biopsija, lai apstiprinātu vai izslēgtu audzēja izplatīšanos kaulu smadzenēs
- perifēro asiņu skaits ar uztriepi
- aknu un nieru darbības bioķīmiskie testi
- laktāta dehidrogenāzes (LDH) aktivitātes testi
- beta2-mikroglobulīna koncentrācija, proteinogramma
un daudzi citi laboratorijas un attēlveidošanas testi. Tikai pēc pilnīgas diagnostikas un pacienta veselības stāvokļa noteikšanas ir iespējams sākt speciālista ārstēšanu.
Folikulārā limfoma: posms
Pēc limfmezglu histopatoloģiskās izmeklēšanas un folikulārās limfomas diagnostikas ārstam jānosaka neoplastiskās slimības stadija (stadija). Ir nepieciešams noteikt pacienta turpmāko ārstēšanas plānu.
Sistēma, kas ļauj ārstam novērtēt folikulārās limfomas izplatīšanās pakāpi, ir starptautiskā klasifikācija saskaņā ar Ann Arbor.
Mēs novērtējam limfmezglu un citu limfātiskās sistēmas orgānu aizņemto grupu skaitu, to saistību ar diafragmu, kaulu smadzeņu iesaistīšanos, kā arī tālu orgānu iesaistīšanos.
Papildu parametrs, kas tiek ņemts vērā, nosakot slimības smagumu, ir vispārējo slimības simptomu klātbūtne, piemēram, nakts svīšana, drudzis virs 38 ° C bez redzama iemesla, kas ilgst vairāk nekā 2 nedēļas, un svara zudums par 10% ne ilgāk kā 6 mēnešus.
Kad ārsts nosaka iepriekš minēto simptomu klātbūtni, viņš romiešu cipariem no I līdz IV pievieno burtu "B", aprakstot slimības smagumu, ja nav vispārēju simptomu, viņš pievieno burtu "A".
Burts "E" Ann Arbor klasifikācijā apzīmē folikulāru limfomu, kurai ir ārpus mezgla atrašanās vieta, tas ir, tas aizņem orgānu vai audus, izņemot limfmezglus (ārpusdzemdes).
Burts "S" tiek pievienots, kad liesa ir iesaistīta neoplastiskajā procesā.
| Slimības virzība uz priekšu | Raksturīgs |
| UN | Tikai vienas limfmezglu grupas iesaistīšana vai atsevišķa orgāna vai ārpus limfātiskās vietas ierobežota iesaistīšanās (I E) |
| II | Divu vai vairāku limfmezglu grupu iesaistīšana tikai vienā diafragmas pusē vai lokāla ārpus limfātiskās vietas iesaistīšana vienā vai vairākās limfmezglu zonās (II E) |
| III | Limfmezglu iesaisti abās diafragmas pusēs var pavadīt ārpus limfātiskā vieta (III E) |
| IV | Difūza vai difūza viena vai vairāku ārpus limfātisko orgānu iesaistīšanās |
| UN | Vispārēju simptomu nav |
| B | Pastāv vispārēji simptomi |
| S. | Liesas neoplastiskā procesa iesaistīšana |
Starptautiskais folikulārās limfomas prognostiskais indekss
Folikulārās limfomas specifiskais starptautiskais prognostiskais indekss (FLIPI) tiek izmantots, lai novērtētu folikulārās limfomas slimnieku prognozes.
Pamatojoties uz šādiem 5 parametriem, ir iespējams noteikt slimības progresēšanas risku pēc ārstēšanas beigām un pielāgot pēcpārbaudes apmeklējumu skaitu pie ārstējošā ārsta.
FLIPI 1 → vispārējā izdzīvošanas prognoze
- ņemot vairāk nekā 4 mezglu vietas
- pacienta vecums virs 60 gadiem
- paaugstināta laktāta dehidrogenāzes (LDH) aktivitāte
- III vai IV pakāpes slimība saskaņā ar Ann Arbor
- hemoglobīna koncentrācija zem 12 g / dl
| RISKS | Faktoru skaits | Slims | 5 gadu kopējā izdzīvošana | 10 gadu kopējā izdzīvošana |
| Zems | 0-1 | 36% | 91% | 71% |
| Netiešs | 2 | 37% | 78% | 51% |
| Augsts | >=3 | 27% | 53% | 36% |
FLIPI 2 → bez progresēšanas izdzīvošanas prognoze
- limfmezgli, kuru izmērs pārsniedz 6 cm
- kaulu smadzeņu iesaistīšanās
- pacienta vecums virs 60 gadiem
- beta2-mikroglobulīns pārsniedz normas augšējo robežu
- hemoglobīna koncentrācija zem 12 g / dl
| RISKS | Faktoru skaits | Slims | 5 gadu kopējā izdzīvošana | 10 gadu kopējā izdzīvošana |
| Zems | 0-1 | 20% | 91% | 80% |
| Netiešs | 2 | 53% | 69% | 51% |
| Augsts | >=3 | 27% | 51% | 19% |
Folikulārā limfoma: diferenciācija
Folikulārā limfoma jānošķir no citām limfātiskās sistēmas neoplastiskām slimībām, īpaši no citām mazām B šūnu ne-Hodžkina limfomām. Īpaša uzmanība jāpievērš:
- hroniska limfoleikoze (HLL)
- mantijas šūnu limfoma (MCL)
- liesas B šūnu malējās zonas limfoma (SMZL)
- limfoplazmatiskā limfoma (LPL)
Pirms galīgās diagnozes noteikšanas ir jāizslēdz iepriekš minētās proliferatīvās slimības, jo tām raksturīgi līdzīgi klīniskie simptomi.
Folikulāro limfomu nevajadzētu diagnosticēt bez slimo audu histopatoloģiskas izmeklēšanas un imūnhistoķīmijas.
Folikulārā limfoma: ārstēšana un tās blakusparādības
Folikulārās limfomas ārstēšana jāpielāgo katram pacientam individuāli, ņemot vērā limfomas histopatoloģisko klasifikāciju, slimības klīnisko stadiju, pacienta vecumu, veselības stāvokli un blakus esošo slimību klātbūtni.
Parasti tas notiek specializētos centros, kur ārsti speciālisti izvēlas pacientus ar atbilstošu ārstēšanas shēmu.
Terapijas galvenie mērķi ir:
- kavējot jaunu vēža šūnu augšanu
- vēža šūnu iznīcināšana
- slimības simptomu ārstēšana
- pacienta dzīves kvalitātes uzlabošana
Folikulārās limfomas ārstēšanas metodes
- NOVĒROŠANA
Pacientu, kuram diagnosticēta zema audzēja masa, bet kuram vēl nav tādu simptomu kā sāpes, drudzis, svara zudums vai svīšana naktī, bieži vien rūpīgi novēro bez jebkādas ārstēšanas.
Pacienti ir pastāvīgā ārstu aprūpē, un speciālistu terapija tiek uzsākta tikai pēc pirmo slimības simptomu parādīšanās vai to progresēšanas. Viss tikai pacienta novērošanas process var ilgt līdz 10 gadiem.
Bija folikulārās limfomas spontānas regresijas gadījumi (5-25% pacientu) ar zemu stadiju un mazu audzēja slodzi.
Šīs ārstēšanas metodes blakusparādības ietver pacienta pieaugošo stresu, kas saistīts ar zāļu ievadīšanas trūkumu un gaidīšanas attieksmi.
Ir ļoti svarīgi, lai ārsts runātu ar pacientu, kura laikā pacientam ir laiks un iespēja uzdot visus jautājumus, kas viņu satrauc par slimību un terapiju.
- RADIOTERAPIJA
Radioterapija ir ārstēšanas metode, kas izmanto starojumu, lai nomāktu vēža šūnu augšanu un iznīcināšanu.
Folikulārās limfomas ārstēšanā visbiežāk tiek izmantota sākotnēji skarto zonu radikālā staru terapija.
Tā ir tehnika, kurā radiācijas staru rada īpaša ierīce, kas novietota noteiktā attālumā no audiem un virzīta uz ķermeņa zonu, kur atrodas audzējs.
Mūsdienu ierīces ļauj precīzi virzīt staru kūli uz skarto zonu, kas ļauj aizsargāt veselīgus blakus esošos audus.
Šīs terapijas blakusparādības ietver simptomus, kas saistīti ar proliferācijas procesa skarto vai blakus esošo orgānu apstarošanu, kurus nevar aizsargāt pret radiāciju.
Āda var kļūt sausa, ļengana un vairāk pigmentēta, un uz tās virsmas bieži parādās telangiectasias jeb asinsvadu zirnekļi.
Ārstēšanas laikā ļoti retas komplikācijas ietver sekundārā audzēja attīstību apstarotos audos. Tas jāpatur prātā, lemjot par šo ārstēšanas metodi.
- HEMOTERAPIJA
Ķīmijterapija ir ārstēšanas metode, kas sastāv no specializētu zāļu, t.s., ievadīšanas pacientiem citostatiskie līdzekļi, kuru uzdevums ir iznīcināt, kavēt vēža šūnu augšanu un bloķēt to dalīšanos.
Narkotikas tiek ievadītas intravenozi, iekšķīgi vai intratekāli, kad audzējs ir izplatījies centrālajā nervu sistēmā un ir nepieciešama ķīmijterapijas ievadīšana cerebrospinālajā šķidrumā.
Ārsts speciālists izlemj par ievadīšanas veidu, ķīmijterapijas veidu un shēmu, ko pacients saņems.
Vairāku zāļu terapija ir ārstēšanas shēma, kurā vienlaikus tiek izmantoti vairāki ķīmijterapijas līdzekļi.
Ķīmijterapijas blakusparādības ir anēmija, savārgums, galvassāpes, slikta dūša un vemšana, drudzis, gripai līdzīgi simptomi, mutes un rīkles čūlas, īslaicīgs matu vājums vai izkrišana, ādas izmaiņas, caureja, aizcietējums, menstruācijas problēmas un tādas problēmas kā: ar urinēšanu un pat krāsas maiņu.
Blakusparādību rašanās un to intensitāte ir individuāli atkarīga no katra pacienta organisma, izmantotās terapijas, ārstēšanas režīma un zāļu kombinācijas. Blakusparādības biežāk parādās, lietojot vairāku zāļu terapiju, nekā lietojot monoterapiju.
- GALVENĀS LAMMĀRIJAS LIMFOMAS APSTRĀDES SHĒMAS
Ārstēšanas shēmas, lietojot vairākus ķīmijterapijas līdzekļus, nosaka atkarībā no audzēja klīniskās attīstības atbilstoši Ann Arbor klasifikācijai un prognostiskajam indeksam FLIPI.
Terapija parasti sastāv no 2-4 vai 6-8 ķīmijterapijas cikliem, kas tiek ievadīti ik pēc 3-4 nedēļām.
- CVP (ciklofosfamīds, vinkristīns, prednizons)
- R-CVP (rituksimabs, ciklofosfamīds, vinkristīns, prednizons)
- CHVP (ciklofosfamīds, doksorubicīns, vinkristīns, prednizons)
- R-CVP (rituksimabs, ciklofosfamīds, doksorubicīns, vinkristīns, prednizons)
- IMUNOTERAPIJA
Radioimūnterapija, t.i., ārstēšana ar monoklonālu antivielu, kurai pievienota radioaktīva viela.
Tās ir specializētas zāles, kuras pēc antigēnu atpazīšanas vēža šūnās izdala radioaktīvu vielu un tādējādi iznīcina vēža šūnas.
Antivielas, ko lieto folikulārās limfomas ārstēšanā, ir rituksimabs, kā arī radioaktīvi iezīmētas antivielas, piemēram, 90Y-ibritumomaba tiuksetāns un nātrija jodīds-131 tositumomabs.
- ĶIRURĢIJA
Limfātiskās sistēmas audzēji reti aptver vienu ķermeņa zonu, tāpēc ķirurģiska ārstēšana notiek ārkārtas apstākļos, tā nav tipiska limfomu ārstēšanas metode, bet gan cietie audzēji.
- CILTES ŠŪNU TRANSPONĒŠANA
Cilmes šūnu transplantācija ir ārstēšanas metode ar daudzām blakusparādībām, un tāpēc to regulāri neizmanto. Tas sastāv no pacienta paša cilmes šūnu (autograft, autograft) vai no īpaši izvēlēta donora (allotransplantāta, alogēnas transplantācijas) savākšanas un atpakaļ implantēšanas pēc lielas ķīmijterapijas devas pabeigšanas, kas paredzēta vēža šūnu iznīcināšanai. Cilmes šūnas tiek ievadītas pacienta ķermenī ar intravenozu infūziju.
- Novērošana pēc apstrādes
Pacientam, kuram veikta folikulārās limfomas ārstēšana, jāuztur pastāvīgs kontakts ar ārstējošo hematologu un jāziņo plānotajiem papildu apmeklējumiem.
Pacienta slimības vēsture un fiziskā pārbaude, kā arī laboratorijas testi jāveic ik pēc 3-6 mēnešiem pirmos 5 gadus pēc terapijas pabeigšanas un pēc tam ik pēc 1 gada vai biežāk, ja ārstējošais ārsts to uzskata par nepieciešamu.
Attēlveidošanas testus, piemēram, datortomogrāfiju, nevajadzētu veikt katrā medicīniskajā vizītē lielu kaitīgo rentgenstaru devu dēļ.
Pietiek, ja pirmos 2 gadus tie tiek pasūtīti ik pēc 6 mēnešiem un pēc tam reizi gadā.
Bieža medicīniskā pārbaude un rūpīga pacientu diagnostika ļauj savlaicīgi noteikt slimības atkārtošanos un atsākt ārstēšanu.
Folikulārā limfoma: atkārtošanās
Atkārtota slimība nozīmē vēža šūnu atgriešanos jūsu ķermenī.
Lai noteiktu, vai folikulārā limfoma ir kļuvusi agresīva, histopatoloģiskai izmeklēšanai jāatgūst limfmezgls.
Pacienta ar atkārtotu neoplastisku slimību ārstēšanas shēma lielā mērā ir atkarīga no viņa veselības stāvokļa un iepriekšējo ārstēšanas metožu efektivitātes.
Recidivējošas slimības ārstēšanā visbiežāk tiek izmantota imūnhemoterapija, rituksimaba monoterapija un lielu devu ķīmijterapija ar paša pacienta cilmes šūnu transplantāciju.
Ārstēšanas laikā ir svarīgi atcerēties veikt attēlveidošanas izmeklējumus un novērtēt reakciju uz ārstēšanu, izmantojot datortomogrāfiju, magnētiskās rezonanses (MRI) vai pozitronu emisijas tomogrāfiju (PET).
PET skenēšana ir specializēta attēlveidošanas tehnika, kurā tiek izmantots starojums, kas rodas pacienta audos ar slimām slimībām, pēc iepriekšējas intravenozas radiofarmaceitiskās zāles ievadīšanas.
Visizplatītākā ir 18F fluorodeoksiglikoze (FDG), kas satur fluora radioaktīvo izotopu.
Sakarā ar to, ka marķētās glikozes metabolisms neoplastiskajos audos ir identisks normālas glikozes metabolismam un ir daudz intensīvāks nekā veselos audos, pacienta ķermenī ir iespējams noteikt vietas, kur notiek neoplastiskais process.
Folikulārā limfoma: prognoze
Folikulārā limfoma ir lēna progresējoša, zemas pakāpes limfātiskā neoplazma, parasti ar labu prognozi.
Tās raksturīgā iezīme, protams, ir daudzus gadus, pacients var dzīvot apmēram 10 gadus bez ārstēšanas, kad limfoma neizraisa nekādus simptomus un tiek diagnosticēta agrīnā klīniskās attīstības stadijā.
15% pacientu slimības progresēšana notiek ļoti ātri, no vēža diagnosticēšanas līdz nāvei paiet tikai aptuveni 2 gadi.
Starptautiskais folikulārās limfomas prognozētājs FLIPI1 un FLIPI2 tiek izmantots, lai novērtētu folikulārās limfomas slimnieku prognozes, kas sīkāk aplūkotas iepriekš.
